CANCER DE LA PROSTATE : Faut-il toujours traiter ?

Il est connu depuis longtemps qu’un certain nombre de cancers de prostate n’évoluent pas (ou alors très lentement) et ne justifient donc pas un traitement agressif.

Ceci a été mise en évidence sur l’analyse de grandes séries d’autopsies aux Etats-Unis ou l’on a constaté qu’environ 80% des sujets de 80 ans et plus étaient porteurs d’un cancer de la prostate mais qu’ils étaient décédés d’une autre pathologie.

Le problème auquel se heurte la collectivité scientifique est de réunir des critères permettant de différencier les cancers évolutifs (ceux qui mettront à cours ou moyen terme en danger la vie du patient) de ceux qui n’évolueront pas. Les critères formels ne sont pas encore découverts, par contre il existe une approche qui permet de proposer à des patients bien sélectionnés une attitude attentiste non dangereuse.
Il s’agit de La « surveillance active » :

  • Le principe consiste à ne pas traiter immédiatement un cancer de la prostate diagnostiqué sur des biopsies.
  • Le but est de déplacer la date du traitement chez des patients demandeurs, en leur proposant un schéma de surveillance qui détectera à temps tout signe de progression du cancer, le cas échéant, sans les mettre en danger.
  • L’intérêt est d’éviter plus ou moins durablement au patient les effets secondaires que l’on peut rencontrer avec les différents traitements proposés pour les cancers localisés de la prostate.
  • Elle ne peut être réservée qu’aux cancers de faible volume dont les caractères cliniques, biologiques et anatomopathologiques (étude au microscope) sont jugés peu agressifs.
  • Elle est habituellement réservée au sujets de plus de 70 ans (mais l’âge d’application peut parfois être abaissé).

Les critères d’inclusion sont :

  • Une espérance de vie > 10 ans.
  • Tumeur non palpable ou minime au toucher rectal.
  • Un PSA < 10 ng/ml
  • Un score de Gleason (aspect au microscope) inférieur ou égal à 6 – Une longueur totale de cancer sur les biopsies < 3mm avec deux biopsies positives au plus.
  • Ces critères peuvent évoluer en fonction des progrès de la science et de l’imagerie (notamment par Résonnance Magnétique Nucléaire (IRM)).

Mise en œuvre de la surveillance active :
Celle-ci est très contraignante pour le patient à qui elle doit être expliquée en détail afin d’obtenir une adhésion sans ambiguïté car une surveillance mal conduite peut laisser évoluer un cancer à un stade ou il ne sera plus curable.
Ainsi il faut faire :

  • Un contrôle du PSA tous les trois mois.
  • Un toucher rectal deux fois par an.
  • De nouvelles biopsies entre 6 et 18 mois (ce schéma est de plus en plus remplacé par des IRM répétitives).
  • Et continuer cette surveillance ensuite selon ce schéma si aucun critère de gravité n’apparait.

ARRET DE LA SURVEILLANCE ACTIVE :
Dés que l’on a un doute sur la progression de la maladie (20à 40% des cas) :

  • Temps de doublement du PSA de moins de 3 ans.
  • Score de Gleason supérieur ou égal à 7 sur les nouvelles biopsies.
  • Plus de deux biopsies positives.

CONCLUSION :
La surveillance active fait maintenant partie des options que l’on peut proposer à certains patients porteurs d’un cancer localisé de la prostate sous réserve de leur acceptation d’une surveillance très contraignante parfois difficile à vivre psychologiquement.
En l’état actuel de nos connaissances il faut plus l’intégrer comme un protocole de surveillance en vue d’un traitement différé que d’une situation définitive (autrement dit, le patient doit s’attendre à se voir proposer un traitement de son cancer de prostate à terme mais de façon retardée par rapport à la date du diagnostic initial, ce qui lui en évite les éventuels effets secondaires aussi longtemps que les critères de non agressivité seront réunis).

Rédacteur : Philippe Fiatte

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