LA CŒLIOSCOPIE

La cœlioscopie fait partie des techniques chirurgicales mini invasives dont le but est d’obtenir des résultats au moins équivalents à ceux de la chirurgie classique.

Comment ?
La chirurgie par cœlioscopie prend actuellement une place de plus en plus importante dans l’arsenal thérapeutique chirurgical de l’urologue.Le type d’intervention réalisée est le même que par la voie ouverte classique. Cette chirurgie par cœlioscopie nécessite pour l’introduction de la caméra et des instruments nécessaires à sa réalisation plusieurs incisions abdominales (de 3 à 5 en général) de 5 à 10 millimètres chacune.
En fin d’intervention, la pièce opératoire (par exemple le rein) est extraite dans un sac afin qu’il n’y ait pas de contact entre le cancer et la zone d’extraction. On évite ainsi les risques de dissémination de la tumeur au niveau de la paroi. L’une des incisions de trocart est agrandie sur quelques centimètres pour permettre cette extraction.
Préalablement à la réalisation de cette chirurgie par cœlioscopie, le patient doit être prévenu de la nécessité possible d’une conversion en chirurgie classique ouverte en fonction des difficultés rencontrées par le chirurgien, surtout du fait du risque hémorragiques, et il doit donner son consentement pour cette éventualité.

Pourquoi ?
L’avantage incontestable de cette méthode consiste en l’amélioration des suites opératoires en termes de douleur (et donc de consommation d’antalgiques), de risques infectieux, de rapidité de reprise du transit intestinal de durée d’hospitalisation, et bien sûr du fait de l’aspect cosmétique cicatriciel avec une limitation des risques d’éventration secondaire tout en évitant le recours à une incision classique parfois délabrante. Généralement, la reprise de l’activité du patient se fait plus rapidement, grâce à un recouvrement plus rapide de l’état général.

Pour qui ?
Il existe peu de contre-indications à la réalisation d’une cœlioscopie en urologie. Ces contre-indications sont essentiellement représentées par un état général défaillant du patient, par une maladie contre-indiquant l’anesthésie générale (et notamment à la tolérance au pneumopéritoine), ou par un trop jeune âge du patient (l’innocuité de la cœlioscopie n’ayant pas été démontrée à cet âge-là). On peut citer ainsi : le jeune âge (enfant de moins de 3 ans), l’insuffisance respiratoire, et l’insuffisance cardiaque. Il faut noter que l’obésité morbide (Indice de masse corporelle > 40), qui était jusqu’à une date récente considérée comme une contre-indication à la cœlioscopie, est au contraire une bonne indication à la chirurgie coelioscopique (moins de risque infectieux, moins de risque d’éventration) mais la rendant de réalisation plus délicate, à condition de respecter certaines précautions anesthésiques.

Pour quoi ?
Il y a des indications où l’avantage est majeur et par la même incontestable, d’autres où la pratique de la cœlioscopie n’est pas encore validée.
La néphrectomie élargie pour cancer du rein est une excellente indication à condition que la tumeur ne soit pas trop volumineuse et qu’il n’y ait pas d’envahissement ganglionnaire et/ou veineux qui pourrait obérer le geste coelioscopique. Il en est de même de la surrénalectomie.
La cure de prolapsus génito-urinaire constitue sans doute une des meilleures indications, notamment chez la femme jeune, étant entendu qu’il reste une place non négligeable pour la voie vaginale pour les prolapsus extériorisés de la femme âgée principalement.
Le traitement du syndrome de la jonction pyélo-urétérale est également une bonne indication notamment chez le sujet jeune et l’enfant, la cœlioscopie évitant une incision pariétale délabrante.
Le débat reste entier, par contre, en ce qui concerne la prostatectomie totale. En effet, à ce jour, aucune étude n’a prouvé la supériorité de la voie coelioscopique par rapport à la chirurgie classique en ce qui concerne les risques d’impuissance et d’incontinence inhérents à cette intervention. Les résultats sont au moins équivalents en l’état actuel de nos connaissances, voire en faveur d’un léger avantage à la chirurgie classique dans un certain nombre de cas. L’on ne peut cependant parler de prostatectomie coelioscopique sans dire un mot du robot qui a comme principal avantage de soulager le travail du chirurgien en lui redonnant la troisième dimension dans son espace de travail, ce qui le remet dans les conditions de la chirurgie classique, sans plus, mais pour beaucoup plus cher…
De façon plus confidentielle, l’on peut retenir quelques rares indications d’urétérotomie pour calcul, d’ablation de diverticule vésical, voire d’adénomectomie prostatique, etc.

Conclusion
La cœlioscopie constitue un apport incontestablement utile dans l’arsenal du chirurgien urologue, elle ne fait pas tout, mais à condition de bien respecter les indications, elle rend de grands services aux patients, sans oublier que la maîtrise de la technique est indispensable pour minimiser le risque d’incidents qu’elle peut générer.

Rédacteur: Philippe Fiatte

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