Cancer de la Prostate

Bilan du cancer de la prostate

Nous nous attacherons ici au bilan du cancer de la prostate chez le sujet de moins de 75 ans présentant les caractéristiques d’un cancer localisé accessible à un traitement curateur. Ce bilan à pour but essentiel de donner des arguments pour confirmer qu’il s’agit d’un cancer localisé. Il repose essentiellement sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) qui sera réalisée quasi-systématiquement et plus rarement associée à une scintigraphie osseuse.

Le traitement du cancer localisé de la prostate

Il se fait par un choix schématiquement entre la radiothérapie sous différentes modalités et la chirurgie, choix qui repose sur un faisceau d’arguments cliniques, radiologiques, histologiques et inhérent à l’état général et l’âge du patient. D’autres techniques sont en cours d’évaluation (Ablatherm ou traitement par ultrasons focalisés).
Ce site étant conçu par des chirurgiens urologues, nous ne décrirons ici que les principes du traitement chirurgical du cancer de la prostate localisé.

La prostatectomie totale : l’opération consiste à retire la totalité de la prostate ainsi que de petits organes attenants, les vésicules séminales. Ce geste s’accompagne parfois d’une ablation des ganglions pelviens dans les cas ou il est nécessaire.
Il s’agit d’une intervention de pratique courante pour une urologue. Environ 25 000 prostatectomies se pratiquent en France chaque année. Il ya trois façon de la pratiquer. Soit en chirurgie ouverte classique, soit en chirurgie coelioscopique, soit en chirurgie robotique. A ce jour aucune de ces techniques n’a fait la preuve de sa supériorité par rapport à une autre tant sur le pourcentage de guérison que celui des éventuelles séquelles de la chirurgie, séquelles que nous évoquerons plus loin. Actuellement en France, 80% des prostatectomies se font en chirurgie classique, 10% en chirurgie coelioscopique et 10% en chirurgie robotisée.

Nous allons ici insister sur la chirurgie coelioscopique puisque c’est cette technique que nous pratiquons très majoritairement à Agen. Cette technique est réservée aux patients porteurs d’un cancer de la prostate localisé, en bon état général.
D’une manière générale, il se passe habituellement plusieurs semaines entre le diagnostic du cancer et la réalisation de la prostatectomie et ceci pour plusieurs raisons ; tout d’abord, ce délai est inhérent au temps de réponse nécessaire pour l’interprétation des biopsies mais aussi à la réalisation du bilan (IRM, scintigraphie…). Cependant, dans tous les cas de figure, il ne faut pas intervenir trop rapidement après la réalisation des biopsies, car ce geste entraine des réactions inflammatoires locales qui peuvent gêner l’acte opératoire s’il est effectué trop précocément. Un délai de 6 semaines est donc raisonnable sachent de plus que le cancer de la prostate est d’évolution lente et qu’il n’ya donc pas de danger à différer l’intervention de quelques semaines. De plus, ce délai permet au patient de réfléchir entre les différentes solutions thérapeutiques qui lui ont été proposées, le cas échéant. De plus dans le cadre du plan cancer et du programme de soin personnalisé, il peut consulter un psychologue qui l’aidera à affronter cette importante épreuve.

La préparation préopératoire est simple. En dehors de la consultation pré anesthésique (sachant que l’intervention impose une anesthésie générale), le patient doit suivre une dizaine de jours avant l’intervention un régime sans résidu modéré que l’on complétera la veille de l’intervention par une préparation intestinale spécifique. Il doit de plus faire une semaine avant un examen cytobactériologique des urines, car il est indispensable ‘aborder l’intervention avec des urines stériles. Le reste du bilan préopératoire est classique et commun à la plupart des interventions (bilan de coagulation, radiographie pulmonaire et électrocardiogramme éventuels…) et bien sur adapté à chaque patient en fonction de son terrain et de ses antécédents. Enfin, des bas de contention sont prescrits, car la prévention du risque thromboembolique reste toujours essentielle ici, comme dans toute chirurgie pelvienne. Ils doivent être portés dés la phase préopératoire.

La réalisation technique de la prostatectomie cœlioscopique se fait en abordant le petit bassin au moyen de petites incisions de la paroi abdominales (5 en général) dans lesquelles sont insérées des trocarts dits opérateurs qui permettent d’introduire un appareil optique et des instruments miniaturisés qui permettent au chirurgien de travailler, sachant qu’un gaz est introduit sous pression contrôlée dans l’abdomen durant toute la procédure. La durée opératoire est de 2 à 3 heures et peut varier en fonction de l’anatomie du patient et des actes qu’il est nécessaire de réaliser (curage ganglionnaire le cas échéant). En fin d’intervention, une sonde est introduite par la verge dans la vessie, sonde qui sera maintenue en place le temps nécessaire à la cicatrisation des sutures, habituellement une semaine. Cependant le patient est toujours prévenu que, comme pour toute procédure menée sous cœlioscopie, le chirurgien peut être confronté à une situation qui l’oblige à réaliser l’intervention de manière classique c’est-à-dire en réalisant une incision de la paroi abdominale. Cette éventualité, appelée conversion chirurgicale, demeure toutefois rare.

Aspect prostate en cœlioscopie(Cliquez sur l’image pour l’agrandir)

Dissection apex de la prostate(Cliquez sur l’image pour l’agrandir)

Extraction de la prostate(Cliquez sur l’image pour l’agrandir)

Les suites opératoires sont marquées le plus souvent par des douleurs modérées et le plus souvent facilement contrôlées par la prescription d’antalgiques, à tel point qu’il est souvent proposé au patient de sortir de la clinique vers le troisième jour postopératoire, avec sa sonde pour regagner son domicile. La réalimentation se fait habituellement dés le lendemain de l’intervention.
Les avantages de cette technique résident dans une moindre aggression de la paroi abdominale (et donc moins de risque d’infection et d’éventration), un saignement peropératoire le plus souvent minoré et une moindre consommation d’antalgiques en postopératoire(en partie du à l’effet de compression des vaisseaux pelviens grâceà la contre pression exercée par le gaz insufflé) (voir: Coeliochirurgie: le point de vue de l’ anesthésiste.)
Pouce qui est des résultats et des conséquences, ils sont comparables à ceux de la chirurgie ouverte en particuliers pour ce qui est de la récupération de la continence et des érections.

Après la prostatectomie

L’ablation de la sonde urinaire se fait habituellement au 7ème jour postopératoire parfois après réalisation d’une opacification radiologique vérifiant la cicatrisation et l’étanchéité de la suture entre vessie et urètre (si la suture n’est pas étanche, la sonde est laissée en lace une semaine de plus).
A ce stade il est fréquent de constater des fuites urinaires, bien que ceci soit très variable d’un patient à l’autre. De toute façon il est toujours proposé de démarrer rapidement une rééducation chez un kinésithérapeute spécialisé afin d’accélérer la récupération de la continence. Cette rééducation s’accompagne d’électrostimulation et comporte au minimum une vingtaine de séance. Le patient constate habituellement les progrès par la diminution de ses fuites et du port de protections. Cependant l’on voit parfois des récupérations tardives d’une continence correcte (jusqu’à un an). Il demeure cependant très rare que l’incontinence reste invalidante et impose d’envisager le recours à une intervention correctrice. De toute façon l’on attend habituellement un an avant de l’envisager, connaissant la possibilité de récupération tardive.

Pour ce qui est de la sexualité , le chirurgien, pendant l’intervention va s’efforcer de préserver les nerfs qui courent le long de la prostate et qui commandent les érections. Cependant, cette préservation ne peut se faire que si les caractéristiques du cancer le permettent. Autrement dit la priorité va bien sur au traitement du cancer ce qui peut amener parfois le chirurgien à délibérément sacrifier ces nerf, d’un seul coté ou des deux. De toute façon, la préservation nerveuse n’est pas une garantie d’efficacité et, souvent le patient a besoin d’une aide pour récupérer des érections satisfaisantes. Cette aide consiste habituellement en la prise de médicaments facilitateurs de l’érection et, en cas d’insuffisance de résultats, l’on apprend au patient la technique des injections intra caverneuses qui consiste à injecter dans la verge au moyen d’une minuscule aiguille un produit inducteur de l’érection. Cette « rééducation » doit être prolongée si le patient est demandeur, étant entendu que dans un certain nombre de cas, il y aura toujours nécessité de d’utiliser ces produits, alors que d’autres patients récupéreront plus ou moins rapidement des érections de qualité sans recours à un aide médicamenteuse. De plus, si possible, cette rééducation doit être démarrée précocement après l’intervention pour en voir augmenter l’efficacité.
Il faut noter par ailleurs que chez les patients traités par radiothérapie, le phénomène est inverse, c’est-à-dire que leur sexualité reste normale environ un an après le traitement puis se dégrade souvent, ce qui peut imposer là aussi une prise e en charge de ce type.
Il faut enfin savoir que la prostatectomie n’altère pas l’équilibre hormonal du patient, autrement dit sa libido reste intacte. Par contre il ne peut plus y avoir d’éjaculation et donc procréation, mais les sensations orgasmiques ne sont habituellement pas modifiées.

La surveillance du patient est bien sur prépondérante, car il faut garder en mémoire que c’est de cancer dont il s’agit. Elle repose essentiellement sur le dosage du PSA qui doit devenir indétectable rapidement et le rester. L’on revoit le plus souvent le patient à 6 semaines de l’intervention, puis à 3 mois et ensuite tous les 6 mois pendant 5 ans, à chaque fois avec un dosage du PSA.
L’établissement du pronostic et de la nécessité d’éventuels traitements complémentaires reposent sur l’analyse de la prostate au microscope (importance du cancer, franchissement des parois de l’organe, envahissement des ganglions quand ils ont été prélevés…) mais surtout sur ‘évolution du PSA. Si le taux de PSA s’élève en postopératoire, ceci peut être le signe d’une maladie résiduelle qu’il convient de traiter sans tarder et qui peut imposer le recours à une radiothérapie ou à un traitement hormonal.

Rédacteur: Philippe Fiatte

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